大家人寿山西分公司以案说险：莫让“小聪明”酿成“大祸端”

在医疗数据全面联网、智能风控体系严密监控以及保险欺诈司法打击力度持续加强的背景下，仍有个别人员试图利用信息不对称，通过伪造病历、虚构病情或隐瞒病史等手段，将保险异化为非法获利工具。这种行为触犯了法律红线，不仅无法解决经济困境，反而会导致拒赔解约、承担刑事责任及失信等后果，让个人与家庭付出巨大代价。

案件经过

赵某因个人生意经营不善压力较大，急需资金缓解，其查阅多年前购买的一份重疾险，发现若确诊特定疾病，可获得一笔理赔金。赵某并未出现相关病症，但为了获得这笔资金，他通过非正规渠道，伪造了一份“重大疾病”诊断证明和住院记录，并向保险公司提交了理赔申请。

保险公司在理赔审核中发现异常，启动反欺诈调查程序，通过数据交叉验证、原始单据核查，发现赵某提供的病历中关键检查数据缺失，且与医院系统存档记录不符，经过进一步核查，最终确认赵某提供的诊断证明系伪造，且其未接受过任何实质性治疗。

处理结果

民事后果：依据《中华人民共和国保险法》第二十七条，保险公司认定赵某存在故意制造虚假保险事故的行为，依法拒绝赔付，解除保险合同，且不退还已交保费。

刑事责任：赵某的行为已构成保险诈骗罪，公安机关立案侦查后，检察机关提起公诉，法院最终判处赵某有期徒刑，并处罚金。

信用影响：赵某被纳入保险行业反欺诈黑名单，个人征信受损，后续投保及金融活动受到限制。

大家人寿山西分公司提醒您：

如实告知义务：投保时，必须如实填写健康状况、既往病史等信息，履行如实告知义务。

合法理赔程序：发生保险事故后，应通过正规渠道报案，提供真实、合法的医疗证明材料。

警惕非法中介：切勿轻信所谓“包赔”“伪造病历”的非法中介，避免卷入刑事犯罪。

主动配合调查：在理赔过程中，应积极配合保险公司的合理调查，提供真实信息。

保险是“人人为我，我为人人”的风险共担机制，唯有坚守诚信，如实告知，才能让保险真正发挥“雪中送炭”的保障作用，守护每一个家庭的安宁与希望。（陈娟利）

编辑：宋雪娇